间质性肺疾病的养生汇

　　间质性肺疾病（interstitial lung diease ，ILD）代表了一大组由不同原因引起的，侵犯肺泡、肺泡壁、肺泡道、细支气管和微小血管的弥漫性疾病，可发展为弥漫性肺间质纤维化，最终可导致呼吸衰竭。由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔实质，故现在有学者认为ILD称之为弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung diease ，DPLD）更为合适。间质性肺疾病大约包括200种不同的疾病，其中病因明确者约占1/3，但对临床诊断和治疗影响最大的是原因未明者，以特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）为最常见。

　　特发性肺间质纤维化（IPF）是一种原因不明的、慢性、进行性肺间质性病变。近年来国际上对IPF的分类变化频繁，足以说明对本病的认识不足。

　　现代医学认为系自身免疫性疾病。近年来发病率及病死率不断上升，其病因及发病机制迄今不明。多于50岁以后发病，起病隐匿，表现为渐进性加重的活动时呼吸困难和干咳，可伴有全身不适、乏力、发热和体重减轻等症状，在肺底部可闻及吸气末细小爆裂音和杵状指（趾）。典型X线征象是以两肺基底部和外带为主的弥漫性网状或网结节样间质渗出，蜂窝肺和肺容积减少。肺功能表现为肺容量或肺活量减小，弥散量（DLco）减低或DLco/肺泡通气量(VA)降低，以及低氧血症，晚期可见明显紫绀、肺动脉高压和右心功能不全. 临床表现为轻度干咳、胸闷、喘息及进行性呼吸困难为特征，最后因呼吸衰竭而死亡。本病预后不良，呼吸困难出现后中期存活介于4～6年（5年存活率为30-50），目前主要采用糖皮质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂，但均未取得满意疗效。

　　中医古代文献无IPF的记载，多数医家根据其临床表现将其归入 “肺痿”、“肺痹”、“肺胀”、“喘症”、“咳嗽”、“短气”等范畴，本病是正气本虚反复外感，邪舍于肺，肺气痹阻而成。

　　【诊断】

　　（一）临床表现

　　1、症状

　　（1）发病年龄多在中年以上,男∶女≈2∶1,儿童罕见。

　　（2）起病隐袭,主要表现为干咳、进行性呼吸困难,活动后明显。

　　（3）本病少有肺外器官受累,但可出现全身症状,如疲倦、关节痛及体重下降等,发热少见。

　　2、体征

　　（1）50左右的患者出现杵状指(趾),多数患者双肺下部可闻及velcro音。

　　（2）晚期出现发绀,偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全等。

　　（二）理化检查

　　1、X线胸片(高千伏摄片)

　　（1）常表现为网状或网状结节影伴肺容积减小。随着病情进展,可出现直径多在3～15mm大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺)。

　　（2）病变分布:多为双侧弥漫性,相对对称,单侧分布少见。病变多分布于基底部、周边部或胸膜下区。

　　（3）少数患者出现症状时,X线胸片可无异常改变。

　　2、HRCT

　　（1）HRCT扫描有助于评估肺周边部、膈肌部、纵隔和支气管血管束周围的异常改变,对IPF的诊断有重要价值。

　　（2）可见次小叶细微结构改变,如线状、网状、磨玻璃状阴影。

　　（3）病变多见于中下肺野周边部,常表现为网状和蜂窝肺,亦可见新月型影、胸膜下线状影和极少量磨玻璃影。多数患者上述影像混合存在。在纤维化严重区域常有牵引性支气管和细支气管扩张,和 (或)胸膜下蜂窝肺样改变。

　　3、肺功能检查

　　（1）典型肺功能改变为限制性通气功能障碍,表现为肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量 (RV)下降。一秒钟用力呼气容积/用力肺活量 (FEV1/FVC)正常或增加。

　　（2）单次呼吸法一氧化碳弥散(DLCO)降低,即在通气功能和肺容积正常时,DLCO也可降低。

　　（3）通气/血流比例失调,PaO2、PaCO2下降,肺泡动脉血氧分压差[P(A a)O2]增大。

　　4、BALF检查

　　（1）BALF检测的意义在于缩小ILD诊断范围即排除其它肺疾病(如肿瘤、感染、嗜酸粒细胞肺炎、外源性过敏性肺泡炎、结节病和肺泡蛋白沉积症等)。但对诊断IPF价值有限。

　　（2）IPF患者的BALF中中性粒细胞(PMN)数增加,占细胞总数5以上,晚期部分患者同时出现嗜酸粒细胞增加。

　　5、血液检查

　　（1）IPF的血液检查结果缺乏特异性。

　　（2）可见红细胞沉降率增快,丙种球蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)水平升高。

　　（3）出现某些抗体阳性或滴度增高,如抗核抗体 (ANA)和类风湿因子(RF)等可呈弱阳性反应。

　　6、组织病理学改变

　　（1）开胸/胸腔镜肺活检的组织病理学呈UIP改变。

　　（2）病变分布不均匀,以下肺为重,胸膜下、周边部小叶间隔周围的纤维化常见。

　　（3）低倍显微镜下呈“轻重不一,新老并存”的特点,即病变时相不均一,在广泛纤维化和蜂窝肺组织中常混杂炎性细胞浸润和肺泡间隔增厚等早期病变或正常肺组织。

　　（4）肺纤维化区主要由致密胶原组织和增殖的成纤维细胞构成。成纤维细胞局灶性增殖构成所谓的“成纤维细胞灶”。蜂窝肺部分由囊性纤维气腔构成,常常内衬以细支气管上皮。另外,在纤维化和蜂窝肺部位可见平滑肌细胞增生。

　　（5）排除其它已知原因的ILD和其它类型的IIP诊断标准

　　（三）诊断标准1

　　2002年中华医学会呼吸病学分会提出了IPF的诊断标准：

　　诊断IPF标准可分为有外科(开胸/胸腔镜)肺活检资料和无外科肺活检资料。

　　一、有外科肺活检资料

　　1、肺组织病理学表现为UIP特点。

　　2、除外其它已知病因所致的间质性肺疾病,如y∷ao物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化。

　　3、肺功能异常,表现为限制性通气功能障碍和(或)气体交换障碍。

　　4、胸片和HRCT可见典型的异常影像。

　　二、无外科肺活检资料(临床诊断)

　　缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF,但如患者免疫功能正常,且符合以下所有的主要诊断条件和至少3/4的次要诊断条件,可临床诊断IPF。

　　1、主要诊断条件:(1)除外已知原因的ILD,如某些y∷ao物毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病等;(2)肺功能表现异常,包括限制性通气功能障碍(VC减少,而FEV1/FVC正常或增加)和(或)气体交换障碍[静态/运动时P(A a)O2增加或DLCO降低];(3)胸部HRCT表现为双肺网状改变,晚期出现蜂窝肺,可伴有极少量磨玻璃影;(4)经支气管肺活检(TBLB)或BALF检查不支持其它疾病的诊断。

　　2、次要诊断条件:(1)年龄50岁;(2)隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难;(3)病程≥3个月;(4)双肺听诊可闻及吸气性velcro音。

　　【辨证】

　　肺痹一病，其病名始见于《黄帝内经》，认为皮痹不愈，反复感邪，内舍于肺，发为肺痹，《素问?痹论》：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”“肺痹者，烦满，喘而呕。”“淫气喘息，痹聚在肺”。中医认为肺痹由虚和不足所引起，如《素问?五脏生成篇》：“喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也。”《素问?四时逆论》：“皮痹不已，又遇邪，则移入于肺。” 温毒、疫毒以及六淫过甚转化为毒或外邪内侵蕴久成毒等;系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蓄积体内过多而化生。一般而言，外受毒邪，入血人络，耗损营阴，络伤血癖，络气痹阻，气机雍滞，升降出入失司，喘、咳频作;内毒常发生于内伤杂病的基础上，多由诸邪蓄积，胶结凝滞而成。痰瘀胶结，痹阻络脉.蕴久化毒，毒损肺络，耗伤正气，败坏形体，继而又常加重病情，变生诸病，如此恶性循环，使得络病病势缠绵，病情迁延，渐成久病痼疾。由此可见，肺络病变，既可由外受毒邪引起(继发性).亦可由内生毒邪所致或加重(特发性)，盖其皆缘于毒损肺络，络脉痕阻之故，最终皆可导致虚、痰、瘀毒互结，络脉痹阻或络虚不荣的病理结局。

　　肺痿病名首见于张仲景《金匮要略》，是指因肺气虚弱，无力主气布津所致，以咳吐浊唾涎沫为主症的一种疾病。肺间质纤维化被冠之“肺痪”之名，主要基于以下几方面原因:①从形态言，肺纤维化中晚期双肺体积缩小，肺总量、肺活量残气量及潮气量均明显减少，与“肺痿”原义相吻合。肺热叶焦，津血不足，失于濡养是肺痞的基本病机特点。肺纤维化缠绵不愈，病机转化由气及血，由肺及肾，肺肾两虚，气血不充，络虚不荣，“络虚则痿”。络虚则痿充分说明了肺痿之络虚不荣的病机特点及演变规律。

　　综上所述，“肺痹”与“肺痿”均可作为肺间质纤维化的中医病名诊断，肺痹言肺为邪痹，气血不通，络脉瘀阻，从邪实而言；肺痿言肺之萎弱不用，气血不充，络虚不荣，从本虚而言。二者反映了肺纤维化发生发展的不同时期阶段的病机特点，但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响，互患为病。般来说，肺纤维化存在着由肺痹－肺痿的临床演变过程，即因实致虚。但“至虚之处，便是留邪之地”，肺痿病变又常见到肺络痹阻之征，即因虚致实。

　　本病早期类似于肺痹，后期类似于肺痿。早期以风、湿、痰、热等邪气痹阻为主，后期则以肺脾肾虚为主，疾病由实转虚，但气血闭阻贯穿于疾病的始终。总之，肺纤维化常可见到痹中有痿(因实致虚)，痿中有痹(因虚致实)的复杂病理状态。

　　【中医治疗】

　　（1）阴虚肺燥证

　　症状：胸闷气短、动则加重，干咳无痰或少痰，不易咳出，咳声剧烈，偶见痰中带血，咳甚胸痛，咽干口燥，口干渴。舌尖红少津，苔少或薄黄，脉弦细数。

　　治则：益气养阴、清肺润燥。

　　方y∷ao：清燥救肺汤加减。

　　y∷ao物：党参30g、生石膏30g、桑叶10g、麦冬15、生地30g、杏仁10g、枇杷叶10g、青黛10g、海蛤壳15g、阿胶10g、甘草10g。

　　（2）肺络痹阻、气阴两虚证

　　症状：喘息气短，动则加甚，呼吸急促，干咳无痰或少痰，神疲乏力，胸闷，胸痛，口干咽燥，盗汗自汗，五心烦热，腰酸膝软，口唇爪甲淡暗或青紫，皮肤晦暗无泽，杵状指（趾）。舌脉：舌质暗红或红绛、少苔或苔白，脉沉细数或细弱数。

　　治则：疏通肺络，软坚散瘀，益气养阴。

　　方y∷ao：肺纤通方加减。旋复花15g，海浮石15g，鳖甲10g，威灵仙12g，三棱10g，莪术10g，生黄芪30g，生地黄30g，甘草6g等。

　　（3）肝肾亏虚，气虚血瘀证

　　症状：胸闷胁胀、短气、动则加重，干咳痰少，口燥咽干，心悸乏力，肢肿，唇甲紫暗，头晕目眩，舌质暗红苔白或白腻，脉沉细。

　　治则：补益肝肾，益气活血

　　治法：六味地黄丸加减。地黄30g，山萸肉15g，山y∷ao15g，丹皮12g，茯苓12g，三棱10g，莪术10g，党参30g，红景天10 g

　　（4）痰热闭肺证

　　症状：胸闷气短，动则加甚，呼吸急促，咳嗽，咯吐粘稠痰液，不易咯出，胸闷，偶有胸痛，心烦，口干苦，大便秘结，口唇爪甲暗红，皮肤晦暗无泽，杵状指（趾）。舌暗红苔白或黄腻，脉弦滑或滑数。

　　治则：化痰清肺，活血通络。

　　方y∷ao：温胆汤加减。半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，忍冬藤30g，桃仁10g，生黄芪30g，海浮石15g，甘草6g等。

　　【西医治疗】

　　1 推荐的y∷ao物和剂量

　　推荐治疗方案为:糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤,具体方法如下(供参考)。

　　（1）糖皮质激素：泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,每天0.5mg/kg(理想体重,以下同)口服4周；然后每天0.25mg/kg，口服8周；继之减量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。

　　（2）环磷酰胺：按每天2mg/kg给y∷ao。开始剂量可为每天25～50mg口服，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg/d。

　　（3）硫唑嘌呤：按每天2～3mg/kg给y∷ao。开始剂量为25～50mg/d，之后每7～14天增加25mg，直至最大量150mg/d。

　　2 疗程与疗效判定

　　（1）疗程： ①一般治疗3个月后观察疗效，如果患者耐受好，未出现并发症和副作用，可继续治疗至少6个月以上。②已治疗6个月以上者，若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它y∷ao物；若病情稳定或改善，应维持原有治疗。一般多主张联合用y∷ao。③已治疗12个月以上者若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其它y∷ao物治疗；若病情稳定或改善，也应维持原有治疗。④治疗满18个月以上的患者,继续治疗应个体化。

　　（2）疗效判定:

　　反应良好或改善：①症状减轻，活动能力增强。②X线胸片或HRCT异常影像减少。③肺功能表现TLC、VC、DLCO、PaO2较长时间保持稳定。以下数据供参考：TLC或VC增加≥10,或至少增加≥200ml；DLCO增加≥15或至少增加3ml?min 1?mmHg 1；SaO2增加4；心肺运动试验中PaO2增加≥4mmHg(具有2项或2项以上者认为肺生理功能改善)。

　　反应差或治疗失败：①症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽。②X线胸片或HRCT上异常影像增多，特别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象。③肺功能恶化。以下数据供参考：TLC或VC下降≥10或下降≥200ml；DLCO下降≥15或至少下降≥3ml?min 1?mmHg-1；SaO2下降≥4，或运动试验中P(A－a)O2增加≥4mmHg(具有2项或2项以上者认为肺功能恶化)。

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